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Quel vehicule conduisez-vous?
Usage :
Marque :
Type :
Type de carburant :
Puissance en Kw :
Valeur du véhicule HTVA en € :
Alarme :
Type alarme :
Plaque :
Le véhicule est-il garé dans un garage :
Kilométrage annuel :
Sinistres endéans les 5 dernières années ? :
Nombre de sinistres au cours des 5 dernières années :
Date:
Circonstances :
RC (Débours) :
DM (Débours) :
Conducteur complémentaire :
Permis de conduire du conducteur 2 :
Date émission :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Téléphone privé:
Téléphone professionnel :
Date de naissance :
Profession :
Etat civil :
Type de permis de conduire :
N° de permis de conduire :
Date d'émission :
Conducteur habituel :
Degré du Bonus-Malus :
Situation du risque
Occupation régulière :
Type de maison :
Contiguïté :
Type de construction :
Année de construction :
Nombre de pièces :
Montant des capitaux à assurer :
Sinistres endéans les 10 denières années :
Inondation au cours des 10 denières années :
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