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Informations de cette vehicule

Usage :

Marque :

Type :

Type de carburant :

Puissance en Kw :

Valeur du véhicule HTVA en € :

Alarme :

Type alarme :

Plaque :

Le véhicule est-il garé dans un garage :

Kilométrage annuel :

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Vos antécédents

Sinistres endéans les 5 dernières années ? :

Nombre de sinistres au cours des 5 dernières années :

Pas de sinistres 1 2 3 4

Date:

Circonstances :

RC (Débours) :

DM (Débours) :

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Conducteur complémentaire

Conducteur complémentaire :

Permis de conduire du conducteur 2 :

AM A B C D G

Date:

Date émission :

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Garanties souhaitées

Responsabilité civile Omnium Mini-Omnium Assistance Conducteur Protection juridique

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Données personelles

Nom :

Prénom :

Adresse :

Ville :

Téléphone privé:

Téléphone professionnel :

Date de naissance :

Profession :

Etat civil :

Célibataire Marié(e) Divorcé(e)

Type de permis de conduire :

AM A B C D G

N° de permis de conduire :

Date d'émission :

Conducteur habituel :

Degré du Bonus-Malus :

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